Aneiaculazione e Anorgasmia

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La aneiaculazione e l’anorgasmia sono patologie di riscontro molto meno frequente rispetto all’eiaculazione precoce, essendone affetti circa il 4% dei pazienti, ma non per questo rappresentano un motivo di interesse inferiore non soltanto per il disagio che esse procurano quanto anche per la loro difficile interpretazione e soluzione.

In questo quadro patologico si distinguono quattro varianti:

a) eiaculazione ritardata: normale erezione e eiaculazione che però avviene dopo una stimolazione eccessivamente intensa o prolungata nel tempo

b) eiaculazione retrograda, in cui si percepisce la sensazione dell’orgasmo, avviene l’emissione del seme ma non l’espulsione in quanto esso refluisce in vescica per difetto di chiusura del collo vescicale;

c) orgasmo senza eiaculazione, in cui si percepisce la sensazione orgasmica ma non avviene                                l’emissione e quindi l’espulsione del seme (orgasmo secco);

d) anorgasmia  in cui manca nel paziente sia la sensazione orgasmica che la fase di emissione ed espulsione del seme.

EIACULAZIONE RITARDATA

Per eiaculazione ritardata si intende una inibizione del riflesso eiaculatorio in soggetti che, pur mantenendo l’integrità della erezione ed una normale libido, non sono in grado di eiaculare. Si distinguono dal punto di vista etiopatogenetico quattro varianti: a) primaria, quando il paziente non è stato mai in grado di eiaculare; b) secondaria, quando ciò avviene dopo un normale periodo eiaculatorio; c) ricorrente, quando avviene in diverse occasioni o con diverse partners; d) situazionale quando avviene esclusivamente in determinate situazioni o con determinate partners.

La forma primaria può essere determinata da problemi sia di tipo organico che psicologico, le forme secondaria e  ricorrente possono essere ascritte a esclusivi problemi di tipo organico, la forma situazionale interessa solo la sfera psicologica.

Fra le cause organiche ricordiamo la neuropatia sia diabetica sia determinata da flogosi o traumi, la diminuzione degli ormoni androgeni, l’iperprolattinemia, la terapia con antidepressivi, diuretici tiazidici o guanetidina, l’etilismo, l’uso di droghe.

Le cause psicologiche sono da ascrivere a fobie di tipo conscio o inconscio legate all’espressione dell’eiaculazione, come ad esempio la sensazione di disgusto verso il liquido seminale, senso di colpa verso la partner, frustrazioni di tipo relazionale, educativo o religioso ecc.

EIACULAZIONE RETROGRADA

Con questo termine si intende una normale fase orgasmica, ma con emissione del seme non seguita dalla sua espulsione a causa di un cosiddetto difetto di propulsione.

Per descrivere la propulsione sono state individuate tre fasi: nella prima fase il prodotto della secrezione degli epididimi e delle ampolle deferenziali passano nell’uretra posteriore ove si mescolano al secreto prostatico e delle vescicole seminali; nella seconda fase si chiude il collo vescicale e si contraggono le fibre muscolari prostatiche dando luogo ad un aumento di pressione all’interno dell’uretra prostato-bulbare (la cosiddetta camera di scoppio); nella terza fase, fase espulsiva, avviene la contrazione dei muscoli bulbo-cavernosi e dello sfintere uretrale esterno e si assiste all’eiaculazione vera e propria.

I difetti di propulsione quindi possono avvenire in ciascuna delle tre fasi.

Fra le cause possiamo distinguere:

a) congenite: valvole uretrali, anomalie dei dotti eiaculatori  tipo diverticoli o stenosi.

b) acquisite: chirurgia della prostata e dell’uretra posteriore, traumi dell’uretra posteriore con successiva stenosi , che può determinare l’eiaculazione tardiva o “gocciolante”;

c) neurogeniche: sclerosi multipla, diabete, mielodisplasia, lesioni midollari o periferiche del simpatico (es. traumi midollari o chirurgia retroperitoneale);

d) farmacologiche: a-litici, simpaticolitici, antidepressivi, antipsicotici; alcool;

e) iperprolattinemia, bilarziosi;

f) idiopatiche.

Fra tutte le cause descritte le più frequenti sono rappresentate dalla chirurgia della prostata e del collo vescicale che determina eiaculazione retrograda in almeno il 90% dei pazienti e dalla terapia con alfa-litici atta a curare l’ipertensione o come presidio nella cura dell’iperplasia prostatica stessa. E’ chiaro che questo tipo di terapie, eseguendosi generalmente in età avanzata, determinano al massimo una ripercussione di tipo psicologico nel paziente. Diverso è il caso in cui esso  si verifichi in età più giovane in cui ci possono essere seri risvolti sulla fertilità.

La diagnosi è semplice e consiste, oltre che in una buona anamnesi, nello studio del sedimento urinario post coitale.

ORGASMO SENZA EIACULAZIONE

Nell’orgasmo senza eiaculazione, detto anche anemissione, si assiste alla presenza della fase espulsiva accompagnata dal piacere sessuale, non seguita dalla fase eiaculatoria poiché non avviene l’emissione e conseguentemente la fuoriuscita del seme stesso (dry ejaculation). Va distinto dall’eiaculazione retrograda per l’assenza di spermatozoi nel sedimento urinario.

L’ anemissione è determinata da un vero e proprio difetto di produzione del liquido seminale risalente a due principali fattori etiologici:

a) disontogenetici: ipoplasia o totale assenza delle vescicole seminali, spesso associata a ipoplasia o assenza dei deferenti e degli epididimi. In questa condizione si assiste a totale assenza del liquido seminale oppure a marcata ipoposia con volume spesso inferiore a 0.5 ml, pH acido e negativa ricerca del fruttosio. La produzione del liquido seminale è di esclusiva pertinenza prostatica ed è presente azoospermia pur con didimi di volume normale e con eventuale aumento di volume della testa dell’epididimo in relazione alla agenesia o alla atrofia del deferente a valle. Spesso questa anomalia si associa a malformazioni  o addirittura ad agenesia di un rene, molto spesso misconosciuta.

b) Ipogonadismo:  ipogonadotropo o ipergonadotropo con riduzione della produzione di testosterone. Lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari sarà in relazione sia con l’epoca di insorgenza della patologia, pre o post puberale, sia con la gravità del sintomo.

ANORGASMIA

E’ detta anorgasmia quella condizione in cui non si assiste alla eiaculazione, per mancanza di emissione e quindi di propulsione del seme, e non è presente la fase del piacere sessuale orgasmico.

Si può considerare la forma più grave di eiaculazione ritardata. Si considera primitiva quando il paziente non riesce ad eiaculare in alcun modo sia con il rapporto, di qualsiasi genere o natura, sia con la masturbazione, pur conservando libido ed erezione normali: in genere questa condizione è di natura psicogena. Le forme secondarie sono determinate da lesioni ortosimpatiche al di sopra di T9-L2 da gravi neuropatie periferiche interessanti le fibre sensitive, dall’etilismo cronico, dalla assunzione di antidepressivi e di alcuni farmaci antipertensivi, dalle droghe.

In queste condizioni è possibile ottenere l’eiaculazione con l’applicazione di vibratori a frequenza compresa fra 70 e 100 Hz o con l’elettrostimolazione del glande.

DIAGNOSI

Una anamnesi accurata ci consente di valutare l’epoca di insorgenza della patologia e la sua ricorrenza o stabilità. Ad esempio nella anorgasmia e nella eiaculazione ritardata si deve verificare il tipo di attività sessuale e la eventuale situazionalità.

A parte che dall’esame obiettivo, atto a valutare il volume dei didimi, la presenza degli epididimi e dei deferenti, non si può fare a meno di una valutazione ultrasonografica che ci consente di valutare la presenza e le dimensioni oltre che degli elementi del funicolo spermatico, anche della prostata e delle vescicole seminali. Importante anche l’esame neurologico che valuta l’integrità della sensibilità periferica e dei riflessi periferici della zona perineale e genitale. Indispensabili gli esami di laboratorio che devono comprendere il profilo glicemico, l’assetto ormonale, e la valutazione del sedimento urinario dopo masturbazione per l’individuazione di spermatozoi: nella eiaculazione retrograda essi si ritrovano in grande quantità ma immobili a causa della acidità urinaria.

La cistografia minzionale è utile nello studio del collo vescicale e della morfologia dell’uretra

Lo studio elettrofisiologico simpatico-cutaneo, che valuta la risposta delle fibre nervose amieliniche, il riflesso bulbo-cavernoso, i potenziali evocati sacrali ecc. sono riservati a quelle condizioni in cui si vuole accertare il tipo ed il livello della lesione.

TERAPIA

Nella anorgasmia da neuropatia, come già detto, l’eiaculazione si può ottenere con la vibrostimolazione del glande o l’elettroeiaculazione con o senza l’ausilio di farmaci simpaticomimetici. Nelle altre forme e nella eiaculazione ritardata causata da disturbi prevalentemente psicogeni il trattamento si affida alla psicoterapia che richiederebbe una trattazione separata per la sua particolare complessità.

Anche l’eiaculazione retrograda può trarre ausilio dai simpaticomimetici (Efedrina, Imipramina, Desipramina), il cui meccanismo d’azione consiste nello stimolare il rilascio di noradrenalina dai recettori alfa aumentando in tal modo il tono dello sfintere uretrale interno, o dai miorilassanti (Dantrolene, Baclofene). Ausilio dalla terapia chirurgica si può ottenere in casi selezionati di pervietà del collo vescicale: in questo caso si può ricorrere alla plastica del collo, all’impianto di protesi iniettabili o di uno sfintere artificiale.